Κάταγμα ισχίου στους ηλικιωμένους στην Ελλάδα οικονομικές και κοινωνικές παράμετροι του φαινομένου

Abstract

Το κάταγμα ισχίου είναι ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας που απειλεί τη σωματική και λειτουργική ικανότητα, οδηγώντας σε αναπηρία, μειωμένη ποιότητα ζωής και αυξημένη θνησιμότητα. Η επίπτωση των πτώσεων και των καταγμάτων έχει φανεί ότι αυξάνει λογαριθμικά με την πάροδο της ηλικίας. Χαρακτηρίζεται δε από υψηλό κόστος διαχείρισης, τόσο σε ότι αφορά στη νοσοκομειακή αντιμετώπισή του όσο και στην αποκατάστασή του. Το προφίλ των ατόμων που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο να υποστούν κάταγμα ισχίου δεν αποτελεί κοινό τόπο στη διεθνή βιβλιογραφία. Για κάποιους παράγοντες κινδύνου προκύπτει η θετική συσχέτιση τους με πτώσεις και κατάγματα ισχίου, ενώ για κάποιους άλλους, κυρίως κοινωνικο-οικονομικούς και κλινικούς παράγοντες η βιβλιογραφία δίνει ασαφή αποτελέσματα. Σκοπός: Στο πλαίσιο αυτό, σκοπός της παρούσας Διδακτορικής Διατριβής (ΔΔ) είναι η ολοκληρωμένη διερεύνηση της σημασίας του προβλήματος, τόσο σε επίπεδο ποιότητα ζωής των ασθενών όσο και σε επίπεδο επιβάρυνσης του ελληνικού συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Συγκεκριμένα, η παρούσα ΔΔ επικεντρώνεται στη διερεύνηση τριών αλληλένδετων με το φαινόμενο αυτό ερωτημάτων που αφορούν: α) στη σκιαγράφηση του προφίλ των ατόμων που κινδυνεύουν να υποστούν κάταγμα ισχίου μετά από πτώση καθώς και των ατόμων που αντιμετωπίζουν υψηλότερο κίνδυνο επανάληψης του δίπτυχου πτώση – κάταγμα ισχίου), β) στην αποτύπωση της επιβάρυνσης που αυτοί οι ασθενείς προκαλούν στο σύστημα υγείας μέσα από την καταγραφή και ανάλυση της διάρκειας νοσηλείας που απαιτείται για την αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών και γ) στην ανάλυση των επιπτώσεων που το φαινόμενο αυτό επιφέρει στην ποιότητα ζωής των ασθενών και στην υιοθέτηση της τεχνολογίας που έχει αναπτυχθεί για τις πτώσεις. Στα πλαίσια ανάλυσης του πρώτου ερωτήματος διερευνώνται οι κοινωνικό-οικονομικοί, κλινικοί και άλλοι παράγοντες ως παράγοντες κινδύνου κατάγματος ισχίου σε ηλικιωμένους που διαβιούν στην κοινότητα, ταυτοποιώντας αυτούς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο. Περεταίρω διερευνάται η εκτίμηση του κινδύνου επαναλαμβανόμενης πτώσης και η ταυτοποίηση των χαρακτηριστικών των ασθενών που σχετίζονται με μειωμένη κινητικότητα. Στα πλαίσια του δεύτερου ερευνητικού ερωτήματος θεωρήθηκε επίσης σημαντικό να διερευνηθεί η σχέση των παραγόντων που επηρεάζουν τη διάρκεια νοσηλείας, η οποία είναι καθοριστική στη συμβολή του κόστους που παράγεται από τον τραυματισμό αυτό. Τέλος όσον αφορά το τρίτο ερευνητικό ερώτημα διερευνήθηκε η ταυτοποίηση των γνωρισμάτων των ασθενών που σχετίζονται με μειωμένη ποιότητα ζωής μετά το κάταγμα και υιοθέτηση των Τεχνολογιών Πληροφορίας και Επικοινωνίας (ΤΠΕ). Επιπλέον, για την αξιολόγηση των επιμέρους χαρακτηριστικών μεταξύ διαφορετικών περιοχών κρίθηκε σημαντική η χωρική τους απεικόνιση μέσα από τη συγκριτική ανάλυση δεδομένων από διαφορετικά νοσοκομεία και τη δημιουργία χαρτών. Μεθοδολογία: Για τη διερεύνηση των προαναφερθέντων ερευνητικών ερωτημάτων πραγματοποιήθηκε μελέτη ασθενών-μαρτύρων (ομάδα στόχος και ομάδα αναφοράς αντίστοιχα) που περιελάμβανε 202 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για κάταγμα ισχίου και 202 ηλικιωμένους από τον γενικό πληθυσμό (μάρτυρες) χωρίς κάταγμα. Τα στοιχεία των ασθενών ελήφθησαν από τα ηλεκτρονικά αρχεία τεσσάρων δημοσίων νοσοκομείων της 6ης Υγειονομικής Περιφέρειας (περιλαμβάνει τις Περιφέρειες Πελοποννήσου, Ιονίων Νήσων, Ηπείρου και Δυτικής Ελλάδος) και των μαρτύρων αντλήθηκαν με τυχαία δειγματοληψία από τις Μονάδες Υγείας και τα Εξωτερικά Ιατρεία των αντίστοιχων νοσοκομείων. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε το διάστημα από τον Νοέμβριο του 2017 έως και τον Οκτώβριο του 2018. Χρησιμοποιήθηκε ένα δομημένο ερωτηματολόγιο που περιλάμβανε κοινωνικό-οικονομικά, δημογραφικά, κλινικά χαρακτηριστικά, το ερωτηματολόγιο επισκόπησης υγείας SF-12 και η δοκιμασία Κινητικότητας Tinetti. Για τις υπό διερεύνηση συσχετίσεις, πραγματοποιήθηκαν οι εξής στατιστικοί έλεγχοι: 1) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση (μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση) για τη διερεύνηση του προφίλ των ασθενών, δηλαδή της πιθανότητας να υποστεί κάταγμα ισχίου ο ασθενής (εξαρτημένη μεταβλητή) ως συνάρτηση των κοινωνικό-οικονομικών, κλινικών και δημογραφικών χαρακτηριστικών του (ανεξάρτητες μεταβλητές). 2) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των χαρακτηριστικών που σχετίζονται με τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης μεταξύ των ασθενών, με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία (συνολικό σκορ) των ατόμων στη δοκιμασία κινητικότητας Tinetti και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά τους. 3) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των παραγόντων που συνδέονται με υψηλό κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης μεταξύ ασθενών-μαρτύρων, με εξαρτημένη μεταβλητή τον υψηλό κίνδυνο πτώσης (σκορ ≤18) στη δοκιμασία Tinetti και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των ατόμων. 4) Γραμμική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των παραγόντων που σχετίζονται με μειωμένη ποιότητα ζωής με εξαρτημένη μεταβλητή τη σωματική και ψυχική διάσταση και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, δημογραφικά, κλινικά χαρακτηριστικά των ατόμων. 5) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των παραγόντων που σχετίζονται με υιοθέτηση των ΤΠΕ στους ασθενείς για την ανίχνευση πτώσεων, με εξαρτημένη μεταβλητή τη χρήση των ΤΠΕ και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των ατόμων. 6) Μη παραμετρικοί έλεγχοι Mann-Whitney U-test, Kruskal-Wallis και ο μη παραμετρικός συντελεστής συσχέτισης του Spearman (r) για τον έλεγχο της σχέσης των ημερών νοσηλείας των ασθενών με κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά. Αποτελέσματα: Σε ότι αφορά το πρώτο ερευνητικό ερώτημα, από την ανάλυση που πραγματοποιήθηκε προκύπτει ότι οι μεταβλητές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος ισχίου είναι: το ανδρικό φύλο, το χαμηλό εισόδημα, η καθόλου/λίγη εισοδηματική επάρκεια, η δυσκολία πληρωμής λογαριασμών/φαρμάκων, η ύπαρξη κατάθλιψης, τα συνοδά νοσήματα (>2), ο αριθμός φαρμάκων (>2) και το προηγούμενο ιστορικό πτώσης. Οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης με ποσοστό 67,8% σε σχέση με τους μάρτυρες (23,3%) σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο. Όσον αφορά την αξιολόγηση της κινητικότητας, προκύπτει ότι οι ανεξάρτητες μεταβλητές που έχουν στατιστικά σημαντική επίδραση στον υψηλό κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης σε ασθενείς και μάρτυρες είναι το ανδρικό φύλο, η εισοδηματική ανεπάρκεια, η δυσκολία πληρωμής λογαριασμών/φαρμάκων και τα συνοδά νοσήματα (>2). Οι παράγοντες που σχετίστηκαν στους ασθενείς με χαμηλότερο κίνδυνο πτώσης είναι η ηλικία, η άνοια, η βάδιση, η ισορροπία, η χρήση βοηθήματος βάδισης και η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Σχετικά με το δεύτερο ερευνητικό ερώτημα, η ανάλυση έδειξε ότι η μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας συνδέεται με τη μεγαλύτερη ηλικία, το γυναικείο φύλο, τη χαμηλή εκπαίδευση, την καθόλου/λίγη εισοδηματική επάρκεια και τον αριθμό συνοδών νοσημάτων (>2). Σχετικά με το τρίτο ερευνητικό ερώτημα σύμφωνα με τα αποτελέσματα, οι παράγοντες που σχετίστηκαν με τη σωματική διάσταση (PCS) της ποιότητας ζωής των ασθενών είναι το φύλο, το μορφωτικό επίπεδο, η εισοδηματική επάρκεια, η φυσιολογική βάδιση, η αστάθεια, η χρήση βοηθήματος κατά τη βάδιση, η αυτό-αξιολόγηση/αντίληψη της γενικότερης κατάστασης της υγείας και ο περιορισμός των δραστηριοτήτων υπό τον φόβο νέας πτώσης. Οι παράγοντες που σχετίστηκαν με την ψυχική διάσταση (MCS) της ποιότητας ζωής των ασθενών είναι η περιοχή διαμονής, το μορφωτικό επίπεδο, η συναισθηματική ένταση λόγω της οικονομικής κατάστασης, η περικοπή των εξόδων για κοινωνικές δραστηριότητες, η αγχώδης διαταραχή, η κατάθλιψη, τα αντιανοϊκά και αντιψυχωσικά φάρμακα, ο αριθμός των συνοδών νοσημάτων, ο αριθμός φαρμάκων, η μειωμένη ισορροπία, η αστάθεια, η μυϊκή αδυναμία, η εκτέλεση βασικών καθημερινών δραστηριοτήτων προσωπικής υγιεινής χωρίς βοήθεια, η εκτέλεση βασικών καθημερινών δραστηριοτήτων στην οικία χωρίς βοήθεια, η αυτό-αξιολόγηση της γενικότερης κατάστασης της υγείας. Επιπλέον, η υιοθέτηση των ΤΠΕ στη μονοπαραγοντική ανάλυση σχετίστηκε με το υψηλό εισόδημα, τη μέτρια-πλήρη εισοδηματική επάρκεια και την υψηλή εκπαίδευση, ενώ στην πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε ότι σχετίζεται με την υψηλή εκπαίδευση. Συμπεράσματα: Οι κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες με κύριους δείκτες το χαμηλό εισόδημα, την οικονομική επιβάρυνση και οικονομική ανασφάλεια, την εισοδηματική ανεπάρκεια και τη χαμηλή εκπαίδευση, η μη διαχείριση των χρόνιων ασθενειών και η κακή χρήση φαρμάκων, αναδείχθηκαν σε παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου και σε σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες επανα-τραυματισμού και μειωμένης ποιότητας ζωής ένα έτος μετά το κάταγμα. Παρά τη σύνθετη φύση των παραγόντων που σχετίζονται με τις πτώσεις και τα κατάγματα ισχίου, πολλοί από τους παράγοντες κινδύνου και οι αλληλεπιδράσεις τους είναι τροποποιήσιμοι, παρέχοντας ευκαιρίες πρόληψης, θεραπείας και διαχείρισης. Η ταυτοποίησή τους μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για την εκτίμηση του κινδύνου πτώσης όσο και για την καθοδήγηση των προσπαθειών πρόληψης. Τα ευρήματα της παρούσας ΔΔ καταδεικνύουν ότι τα προληπτικά προγράμματα θα πρέπει να στοχεύουν προς τους πιο κοινωνικο-οικονομικά υποβαθμισμένους πληθυσμούς. Επιπλέον, οι αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής μετά το κάταγμα μπορούν να καθοδηγήσουν προγράμματα που θα περιλαμβάνουν και τη συναισθηματική και κοινωνική υποστήριξη των ασθενών. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει ολοκληρωμένη διαχείριση του κατάγματος ισχίου και των πτώσεων. Δεν υπάρχουν προγράμματα αξιολόγησης κινδύνου πτώσης ούτε σε επίπεδο πρωτογενούς, αλλά ούτε και σε επίπεδο δευτερογενούς πρόληψης. Δεν έχουν εκδοθεί κατευθυντήριες γραμμές για τη βελτιστοποίηση της νοσοκομειακής φροντίδας, ενώ δεν προβλέπεται και υποστηρικτική θεραπεία. Υπό αυτές τις συνθήκες της Ελληνικής πραγματικότητας και σε ένα περιβάλλον με ήδη περιορισμένους πόρους, η παρούσα έρευνα έρχεται να καλύψει κενά σε επίπεδο πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης, υποδεικνύοντας την επιτακτική ανάγκη ολοκληρωμένης διαχείρισης με στόχο τη βελτίωση της υγείας και ευημερίας των ηλικιωμένων και απώτερο σκοπό τον περιορισμό των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης. Η δημιουργία και υλοποίηση προγραμμάτων πρόληψης πτώσης θεωρείται επιτακτική ανάγκη. Από την παρούσα ανάλυση προκύπτει ότι ο κίνδυνος πτώσης θα πρέπει να αξιολογείται τακτικά στους ηλικιωμένους και να ενσωματώνεται στην κλινική πρακτική. Για τους ανθρώπους που εντοπίζονται να διατρέχουν υψηλό κίνδυνο πτώσεων ή καταγμάτων, η εκτίμηση θα πρέπει να ακολουθείται από κατάλληλες παρεμβάσεις. Ο συντονισμός μεταξύ της κλινικής πρακτικής και της πρακτικής που βασίζεται στην κοινότητα μπορεί να οδηγήσει και στην ευρεία εφαρμογή των παρεμβάσεων αυτών. Μια πολυπαραγοντική και διεπιστημονική προσέγγιση, που καθορίζεται από την ατομική αξιολόγηση των λειτουργικών, ιατρικών και κοινωνικών προβλημάτων, μπορεί να είναι κατάλληλη στρατηγική για την προστασία των ηλικιωμένων ατόμων με υψηλό κίνδυνο πτώσης.