Λάθη, ατυχήματα και ανθρώπινος παράγοντας στο χώρο της υγείας-ταξινόμηση και διερεύνηση μέσα από το εργαλείο human factors analysis and classification system
Μεταπτυχιακή διπλωματική εργασία
Συγγραφέας
Αλεβετσοβίτης, Γεώργιος
Ημερομηνία
2014-03Επιβλέπων
Πρεζεράκος, ΠαναγιώτηςΘεματική επικεφαλίδα
Ασφάλεια ασθενών ; Ατυχήματα ; Ιατρικά λάθη ; Patient safety ; Accidents ; Medical errorsΛέξεις κλειδιά
Ανθρώπινο λάθος ; Ιατρικό σφάλματα ; Ανθρώπινοι παράγοντες ; Ανάλυση ατυχημάτων ; Ασφάλεια ασθενών ; Ιατρικά λάθη ; Human error ; Medical error ; Human factors ; Accident analysis ; Patient safetyΠερίληψη
Εισαγωγή: Η παροχή υπηρεσιών υγείας αποτελεί τομέα υψηλού ρίσκου, επειδή τα αποτελέσματα της λειτουργίας του έχουν πάντα σημαντική επίδραση στην υγεία των ασθενών. Eίναι αναγκαστικά πολύπλοκη και χαρακτηρίζεται από υπερβολική και συμπυκνωμένη επαγγελματική γνώση και υψηλό τεχνολογικό υπόβαθρο. Παρά το γεγονός ότι τα οφέλη που συσχετίζονται με την λειτουργία αυτών των υπηρεσιών είναι πολλαπλά, η επιπρόσθετη πολυπλοκότητα φέρει κι ένα φορτίο λαθών, ατυχημάτων και απωλειών υγείας
Σκοπός: Η παρουσίαση, επεξήγηση και χρήση-αξιολόγηση του εργαλείου HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) σε κάθε είδους ατυχήματα στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ένα περιφερειακό νοσοκομείο του Εθνικού Συστήματος Υγείας.
Υλικό και μέθοδος:Αρχικά υλοποιήθηκε μια εκτενής επισκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικής με το θέμα της δημιουργίας και χρήσης του εργαλείου της Ανάλυσης και Κατηγοριοποίησης του Ανθρώπινου Παράγοντα (HFACS) στη διερεύνηση ατυχημάτων σε κάθε πιθανό χώρο. Σε δεύτερη φάση χρησιμοποιήθηκε μία «υβριδική» μορφή του εργαλείου Human Factors Analysis and Classification System (MED-HFACS) για την ανάλυση και κατηγοριοποίηση τεσσάρων επιλεγμένων ατυχημάτων υγείας, από τρείς αξιολογητές και στατιστικός υπολογισμός του βαθμού συμφωνίας τους.
Αποτελέσματα: Σε κάθε περίπτωση ο βαθμός συμφωνίας μεταξύ των αξιολογητών διατηρείται σε πολύ καλά επίπεδα συμφωνίας, με βάση την διαβάθμιση των τιμών του δείκτη kappa coefficient
Συμπεράσματα: Η χρήση τουMED(ical)- Human Factors Analysis and Classification System αποδεικνύεται ιδιαίτερα αξιόπιστη Η μοναδική ικανότητα του συγκεκριμένου μέσου να μπορεί να προσαρμόζεται σε κάθε χώρο παροχής υπηρεσιών το καθιστά ίσως το πιο ολοκληρωμένο εργαλείο για μια ολοκληρωμένη και εις βάθος ανάλυση και αποκάλυψη των γενεσιουργών αιτιών των ατυχημάτων
Περίληψη
Background: Health Services is an area of high risk, having a high impact on individuals health status. Besides its extreme complexity, it is also characterized by enormous amount of concentrated professional knowledge and technological baseline. Besides the multiple benefits resulting from its function, the extra complexity bears a burden of error and health loss.
Aim: Presentation, interpretation and assessment of the HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) framework in any kind of medical accident in an NHS hospital.
Material and Method: A thorough bibliographic investigation was conducted relevant to the subject of Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Secondly we used a hybrid edition of the framework of Human Factors Analysis and Classification System (MED-HFACS) in order to analyse and classify the human factors in four health accidents, by three independent raters under statistical analysis of inter-rater agreement.
Results: In every single case the level of agreement among the raters was satisfactory, with high values of kappa coefficient indicator.
Conclusions: The use of MED(ical)- Human Factors Analysis and Classification System proved to be significantly reliable. This certain framework seems to have the ability to adaptation and is characterized by completeness in indepth analysis and revealing of the root causation of mishaps.
Αριθμός σελίδων
96 σ.Σχολή
Σχολή Επιστημών Ανθρώπινης Κίνησης και Ποιότητας ΖωήςΑκαδημαϊκό Τμήμα
Τμήμα ΝοσηλευτικήςΤίτλος Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών
Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας και Διαχείριση ΚρίσεωνΓλώσσα
ΕλληνικάΣυλλογή
Οι παρακάτω άδειες σχετίζονται με αυτό το τεκμήριο: